의료정책포럼
 
 
 
주요국의 만성질환관리를 위한 예방의료서비스 현황 조사 / 김 계 현
 

1. 들어가며

만성질환 증가는 세계적인 추세로 세계보건기구(WHO)는 ‘비감염성 질환에 대한 글로벌 액션플랜 2013~2020’을 수립하고, 만성질환으로 인한 조기사망률 25% 감소를 목표로 각 회원국이 국가 단위의 정책을 수립하고 성과지표를 관리할 것을 촉구한바 있다. 최근에는 복합만성질환 관리에 대한 관심도 증가하고 있는 상황이다.
국가적 차원에서 만성질환을 관리하는 가장 큰 이유는 치료중심의 부분적인 접근에만 그칠 경우 급증하는 만성질환을 통제하는 것에 한계가 있고, 만성질환 관리에서는 생활습관 개선의 유도, 지속적인 환자 모니터링 및 적정한 투약관리가 중요한데, 이러한 관리를 환자에게만 맡겨 둘 수 없기 때문이다. WHO (2003)도 만성질환에 효과적으로 대응하기 위해 ‘관리’에 주력하여 일차의료를 강화하고 지역사회와 연계할 것을 권고하였다.
선행연구들은 만성질환의 증가와 그에 따른 사회경제적 부담을 해결하기 위한 효율적인 정책수단으로 예방의료서비스의 강화를 강조하고 있다. 본 연구는 주요국이 만성질환 관리를 위해 공적보험제도 및 관련 제도를 통해 제공하는 예방의료서비스의 항목 및 보장내용 등을 검토하여 국내에 적용가능한 예방의료서비스를 살펴보고 관련 정책의 개선방안을 제시하고자 하였다. 본 연구에서 정의한 예방의료서비스(preventive medical service)란 임상적 예방중재방안을 효율적으로 적용함으로써 개개인의 생활습관 개선 및 환경변화를 일으켜 질병예방과 건강증진이 달성될 수 있도록 하는 각종 상담, 교육, 훈련, 실행서비스 전반을 의미한다.


2. 국내 예방의료서비스의 현황

현행 국민건강보험법은 보험급여의 범위에 ‘질병・부상에 대한 예방・진단・치료・재활과 출산・사망 및 건강증진’을 포괄적으로 규정하고 있음에도 불구하고, 예방의료서비스나 건강증진 관련 의료서비스는 건강보험제도의 적용 대상에서 벗어나 있다. 즉 일부 건강검진(선별검사)에만 예방의료서비스가 적용되고, 환자에 대한 교육, 상담, 생활습관 개선 등 대부분의 건강증진 관련 서비스가 기본 진찰료에 포함되어 있다고 해석하고 있으며, ‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’ 제9조에서도 대부분의 예방진료를 비급여 항목으로 명시하고 있다. 즉 현행 건강보험 관련 법령은 ‘예방’의 보험급여 제공을 명시하고 있으나, 영유아건강검진 도입, 생애전환기 건강진단 도입 등 건강검진(선별검사)을 제외하고, 예방의료서비스에 포함되는 항목은 거의 없다. 다만, 만성질환관리에 대한 급여항목으로 기본진료료 부문에 만성질환관리료(가-14 AH200)가 있는데, 이는 고혈압, 당뇨병 등의 상병으로 의원급 의료기관에 지속적으로 내원하는 재진환자에 대하여 교육・상담을 통하여 환자가 자신의 질병을 이해하고, 합병증을 예방할 수 있도록 관리체계를 수립하는 경우에 산정하도록 한 것으로 2002년 1월부터 시행되었다.
그러나 당시 만성질환관리료의 신설 배경은 만성질환의 효과적인 관리를 위해 도입된 제도도 아니었으며, 충분히 검토된 제도 역시 아니다. 이에 만성질환관리료에 대한 개선도 지적되고 있는 상황이다. 한편 산발적으로 시행되고 있는 만성질환관리 관련 제도 및 시범사업들은 일부 사업들의 경우 참여 지역 확대, 예산 증가 등 외형적 확대는 이루어졌으나, 각 제도들은 운영주체, 재원, 환자에 대한 혜택 등이 다르며, 의료서비스와의 연계가 부족한 상황이다.


3. 주요국의 예방의료서비스 현황 및 최근 상황


1) 미국

2010년 시행된 미국의 건강보험개혁법(PPACA)은 보험적용자 확대, 보험자 규제방식의 전환, 보건의료체계에 대한 국가의 역할을 강조하였고, 특히 의료서비스에서 사후 치료보다는 사전 예방의 중요성을 강조하였다. 특히 동법에 근거하여 Medicare와 Medicaid를 비롯한 모든 민간보험자(민간보험상품)는 가입자와 피부양자 모두에게 일차의료에서 제공하는 예방의료서비스를 의무적으로 제공할 것을 규정하였으며, 환자의 본인부담은 면제하는 것을 원칙으로 하였다.
건강보험개혁법(PPACA)에서 규정하는 예방의료서비스는 각 생애 주기별 각종 선별검사 및 상담, 정기 예방접종, 아동・청소년 예방서비스, 여성 건강서비스 등이 포함된다. 성인의 경우 16가지 예방서비스가 포함되는데, 복부 대동맥류 검사, 알코올 중독 및 흡연에 대한 검사와 상담치료, 아스피린 처방, 혈압 및 콜레스테롤 검사, 대장암 검사, 우울증 검사, 제2형 당뇨병 검사, 영양 및 식습관, 비만에 대한 검사와 상담, 에이즈 및 성병, 매독에 대한 검사, 각종 예방접종 등이다.
한편, 현행 Medicare 급여항목상 예방의료서비스는 당뇨병에 대한 상담 및 교육수가, 비만에 대한 초기평가, 권고중재, 상담, 음주 관련 알콜 중독 스크리닝, 상담, 권고 및 중재 교육수가가 제공 시간별로 규정되어 있다. 일례로 당뇨병의 경우 예방목적의 그룹 상담, 개별 교육, 2명 이상의 자가교육 서비스로 구성되며 의원급 의료기관을 기준으로 $14.69~ 53.38의 수가가 책정되어 있다. 이 밖에 흡연의 경우도 상담시간에 따라 차등화된 수가가 책정되어 있다.
미국은 만성질환관리에 있어 일차의료 역할의 중요성을 인지하고 2015년 1월 1일부터 만성질환관리서비스(Chronic Care Management Services, CCM) 수가를 신설・운영하고 있다. 세부적으로 일차의료기관 의사가 2가지 이상의 복합만성질환을 보유한 Medicare(65세이상 노인) 환자에게 관련 서비스를 제공하는 경우, 매월 환자 당 $42를 보상하는데, 적용 대상 만성질환은 알츠하이머, 치매, 관절염(류마티스), 천식, 심방세동, 자폐 스펙트럼 장애, 암, 만성 폐쇄성 폐질환, 우울증, 당뇨병, 심부전, 고혈압, 허혈성 심질환, 골다공증 등이다.
만성질환관리서비스는 환자의 건강정보, 건강문제 전반에 대한 서비스 관리계획 수립, 서비스 관리 상시 접근, 자유로운 서비스 관리 변경, 의료서비스 제공자 사이의 환자정보 공유까지 그 관리 영역이 매우 광범위하다.


2) 호주

호주의 공적보험제도인 Medicare에서 급여되는 예방의료서비스는 교육상담, 예방적 약물 및 치료 등이 속하고, 특히 약물 관련 급여가 많다. 또한 건강검진 관련 상담 및 예방차원의 상담도 Medicare의 적용대상이 된다. 예를 들어 교육상담에서는 임신부와 초보엄마를 대상으로 하는 영양(모유수유)상담이 급여되고, 예방적 약물의 경우 임신 계획이 있는지 등 대상자를 구분하여 엽산 보충제 및 요오드섭취를 보장하며, 임신부 및 철분결핍성 빈혈 고위험군 대상의 철분 결핍성 빈혈예방을 위한 철분 보충, 성인 흡연자 대상의 니코틴 대체 요법 등이 급여항목으로 포함되어 있다. 그 밖에도 예방적 치료에는 우울증 위험군에 대해 검진하고 지속적으로 관리하는 것에 대한 급여가 제공되고 있다.
한편 호주는 Practice Incentives Program(PIP)라는 일차의료 분야 인센티브 제도를 통해 의사들의 만성질환예방관리 활동을 보상하고 있다. PIP는 일반의(GP)들이 특정 활동에 참여하도록 개별 프로그램별로 참여와 실적에 따라 인센티브를 제공하는 방법으로 GP들에게 참여를 강제하지는 않는다. 다만, 참여할 수 있는 자격과 조건을 제시하고 인센티브 지급에 대한 기준을 제시하여 참여를 유도하는데, 일차의료기관 대부분이 PIP에 참여하고 있다.
PIP는 행위별수가의 제한점을 보충하는 것이며, PIP 지불보상은 전통적인 GP에 대한 기본적인 지불보수와는 별도로 추가 지불된다.
2017년 6월 현재 11종류의 PIP프로그램이 시행되고 있는데, 당뇨병, 천식 등 만성질환 관련 인센티브, 일과 시간외 진료 인센티브(After Hours Incentive), 검진인센티브(Cervical Screening Incentive), eHealth 활용 인센티브, 원주민 건강관리 인센티브, 지방 가산 인센티브(Rural Loading Incentive), 교육인센티브가 있다. 특히 일부 당뇨병, 천식, 원주민 건강관리 인센티브제도 등이 일차의료기관에서 시행하고 있는 만성질환관리제도이다. 대표적으로 당뇨병 인센티브(Diabetes Incentive)는 초기 진단과 효과적인 관리를 위해 시행된 것으로, 등록에 따른 지불(Sign-on Payment), 결과에 따른 지불(Outcome Payment), 서비스 제공에 대한 인센티브(Service Incentive Payment)로 구분된다. 먼저 환자 등록 및 관리체계의 1단계에서는 환자성명, 주민번호, 연락처 등 최소 정보를 제출하면 1회에 한하여 인센티브를 지불한다. 적극적인 recall/reminder 시스템을 이용하여 환자를 관리하고, 횟수에 따라 의료기관에 SWPE(일종의 환산지수임)당 $1를 지급한다.
서비스 단계인 2단계에서는 당뇨에 대한 연간 치료주기를 마친 환자를 기준으로 일반의에게 서비스 제공에 대해 지불하는 것으로 연간 환자 당 $40를 지불한다. 1년 동안 정해진 기본서비스를 제공해야 하고, 기본서비스에는 기본검사와 합병증 검사, 영양・흡연・운동 상담 등이 포함된다. 결과에 해당하는 3단계에서는 해당 의료기관에서 정한 목표 인구집단에 대한 연간 치료 주기를 종료하였을 경우 의료기관에 지급하는 것으로 연간/ 당뇨병 SWPE당 $20를 지급한다. 특히 의사는 당뇨병 관리와 관련하여 Medicare상의 수가(Medicare Benefits Schedule, MBS)와 PIP 인센티브상 최소 요구조건 충족시 두 수가를 동시에 받을 수 있다.


3) 영국

영국의 NHS는 만성질환 관리를 위하여 환자의 질병을 중심으로 예방, 검진, 진단, 치료, 관리 등의 포괄적인 의료서비스를 제공하고 있다.
예방의료서비스의 대상 질환은 당뇨병, 고혈압, 심혈관질환, 만성폐쇄성 폐질환, 암 등 10개의 만성질환으로 각 대상 질환별로 전반적인 가이드라인이 NICE(National Institute for Health and Care Excellence)를 통해 제공되고 동반상병 평가와 치료가 포함된다. 모든 환자에게는 금연권고, 운동 및 활동 증대, 환자교육 및 자가관리, 폐렴구균 예방접종, 인플루엔자 예방접종이 시행되고, 체질량지수를 평가한 후 식이요법도 적용된다. 특히 만성질환환자는 위험도에 따라 분류하고 단계별 3단계로 분류되는데 1단계는 자가관리 대상자로 전체 만성질환자의 70~80%가 여기에 해당되고, 2단계는 고위험자로 특정질환의 관리를 위한 별도의 의료서비스가 적용되고 집중 관리를 받는 단계이다. 마지막으로 3단계는 복합상병 환자들로 2개 이상의 만성질환에 이환되고 악화된 상태를 가진 환자들로 적극적인 의료관리를 받는 단계이다. 이러한 기준을 적용하여 단계별 특성에 맞는 예방의료서비스를 제공한다. 이와 더불어 이미 여러 차례 소개된 바 있는 Quality and Outcomes Framework(질-결과 프로그램)은 영국의 대표적인 만성질환 관리제도이자 일차의료에 적용되는 만성질환관리 인센티브 제도로 이를 통해 효과적인 만성질환관리에 주력하고 있다.


4) 일본

일본은 1978년 ‘제1차 국민건강증진대책’과 1988년 ‘제2차 국민건강증진대책’을 거쳐, 2000년부터는 제3차에 해당하는 ‘21세기 국민건강증진운동: 건강일본21’을 추진해 왔다. 특히 ‘건강일본 21’의 주요 목표는 국민의 건강수명 연장, 건강불균형 개선, 예방의료서비스에 대한 접근성 제고였고, 이를 위해 후생노동성 산하에 생활습관병 대책실을 마련하여 해당 업무를 전담하도록 하였다. 중점분야는 영양 및 식생활, 신체활동운동, 휴양 및 정신건강, 음주, 흡연, 구강보건, 당뇨병, 순환기계질환(심장병, 뇌졸중 등), 암을 대상으로 선정하고 세부 목표를 수치화하였다. 그러나 ‘건강일본 21’의 중간평가 결과, 국민의 건강상태 및 생활습관의 개선이 미미하다고 평가되었다. 이에 ‘의료제도개혁 대강’에 입각하여 2008년 4월부터 ‘생활습관병 예방 강화’를 위해 보험자들은 생활습관병에 관한 건강진단(특정건강진단)및 특정건강진단의 결과에 따라 건강 유지에 노력할 필요가 있는 사람에 대해서는 보건지도(특정보건지도)의 실시를 의무화하였다. 이로 인해 건강보험제도에 관련 급여항목들이 신설되어 적용되고 있다.
건강보험법에 의거한 생활습관병 관련 항목은 생활습관병 지도관리료, 특정질환 요양관리료, 특정질환 치료관리료(외래 영양식사 지도료, 당뇨병 합병증 관리료), 니코틴 의존증 관리료 등이다. 대표적으로 생활습관병 지도관리료는 외래진료에 한해 적용되는 것으로 지질이상증, 고혈압, 당뇨병을 주 상병으로 하는 환자의 치료에 한하여, 생활습관에 관한 종합적인 지도 및 치료관리를 급여하기 위해 신설되었다. 먼저 치료계획을 세우고, 그 계획에 따라 복약, 운동, 휴식, 영양, 흡연, 가정 내에서의 혈압 측정, 음주 등 요양에 필요한 사항 및 생활습관에 관한 종합적인 지도 및 치료관리를 하는 경우 월 1회에 산정할 수 있는데 주상병에 따라 다르지만 6,500엔 ~12,800엔의 수가가 적용된다.
특정질환 요양관리료는 생활습관병 등 후생노동대신이 정한 질환을 주 상병으로 하는 환자에 대해 일차의료기능을 담당하는 지역 단골의사가 계획적으로 요양상 관리하는 것을 평가하는 것으로서 환자에 대한 치료계획에 따라 복약, 운동, 영양 등 요양 상 필요한 관리를 시행한 경우 월 2회에 한하여 산정할 수 있고 의원 기준 2,250엔의 수가가 적용된다.
다음으로 특정질환 치료관리료에 외래 영양식사 지도료는 의사가 후생노동대신이 정한 특별식이 필요하다고 인정한 환자(입원중인 환자 제외) 및 암환자, 섭식기능 또는 삼킴 기능이 저하된 환자, 영양 상태가 저하된 환자에게 영양식사를 지도한 경우 산정한다. 한편 당뇨병 합병증 관리료는 당뇨병의 족병변 high risk요인 또는 족(足)궤양, 족지(足趾)・하지 절단 기왕증, 폐쇄성 동맥경화증, 당뇨병 신경장애 중 어느 하나를 가진 입원중인 환자 이외의 환자(재택 요양 환자는 제외)로서 의사가 당뇨병 족병변에 관한 지도의 필요성이 있다고 인정한 경우 월 1회에 한하여 산정한다.


4. 시사점 및 정책제언

본 연구는 주요국이 만성질환 관리를 위해 제공하는 예방의료서비스에 대해 살펴보았다. 연구결과에 의하면 주요국의 경우 공적보험제도와 같은 제도권 안에서 좁게는 고혈압, 당뇨병, 지질이상증, 넓게는 폐질환이나 암까지 포함하여 만성질환의 범주에 포함하여, 생활습관 개선을 위한 흡연, 비만, 금주, 영양 개선, 건강행태 개선을 위한 상담 등의 예방의료서비스를 제공하고 있음을 알 수 있었다. 또한 만성질환관리에 관해 의료인에게 제공하는 별도의 인센티브제도를 병행하여 효과적인 만성질환관리를 꾀하고 있다.
이에 향후 우리나라 예방의료서비스의 보장성 확대를 위해 고려되어야 할 사항은 살펴보면, 먼저 만성질환의 효과적인 관리를 위해서는 효과 있는 예방의료서비스 항목을 제도권인 공적보험제도에 포함하여 환자들의 접근성을 높일 필요가 있다.
공적건강보험은 사회보장제도의 한 영역으로서 법적으로나 이론적으로 예방을 포함한 포괄적 서비스를 제공하는 것이 당연한 책무이고, 공적제도를 통한 예방 및 건강증진 서비스의 보편적 제공은 건강의 불평등을 해소함으로서 사회연대성 강화라는 사회보장제도의 기본적 목표달성에 기여할 수 있기 때문에 역할 수행의 당위성을 가진다. 이에 우리나라 현실을 반영한 예방의료서비스의 임상적 효과 및 비용-효과를 평가하여, 효과가 검증된 개별 예방의료서비스를 파악하여 급여항목을 마련하고, 건강보험제도의 틀 속에서 예방 및 건강증진을 포함한 포괄적 서비스가 제공될 수 있도록 설계해야 한다. 또한 질적인 예방의료서비스 제공을 위해서는 소요시간에 대한 적정보상이 필요한데 주요국들이 비만, 금연, 영양, 운동 등이 시간, 중증도 등을 고려한 상담 관련 급여 항목이 설정되어 있음을 고려하여 해당 예방의료서비스의 제공 및 그 수준을 단계화할 필요가 있으며, 이와 동시에 의료인이 제공하는 관련 교육 및 상담의 표준화 등을 위한 관련 지침이나 가이드라인도 확립되어야 한다.
다음으로 현행 건강보험제도상의 만성질환관리료에 대한 객관적인 평가와 더불어 대상 질환, 적용 방법 등을 확대하여 만성질환을 잘 관리 할 수 있도록 개선하는 방안을 고려할 수 있다.
한편, 미국이나 호주와 같이 소아, 청소년, 임산부, 노인 등 대상자별 차등화 된 예방의료서비스 항목을 설정하여 제공할 필요가 있다. 이미 국가건강검진의 선별검사를 통해 일부 제공되고 있으나 국내 상황에서 역학적 특성에 따른 예방의학적 근거가 부족한 상황에서 결정된 항목이 많고, 대상자에게 일률적으로 적용하는 등 많은 문제들이 지적되어 왔다. 이에 그 대상과 범위 등을 확대하여 대상자별 주요 건강문제를 평가하고 관리하기 위해 반드시 필요한 예방의료서비스 항목을 선정하고, 제공할 수 있어야 한다.
또한 일본의 경우와 같이 건강검진 결과에 따른 중증도별 대상자를 구분하여 예방의료서비스를 제공하는 점 등에 비추어 국가건강검진과 사후관리, 만성질환관리를 효율적으로 연결할 수 있는 방안을 마련해야 한다. 특히 국가건강검진 결과에 따라 구분되는 사후관리 대상자별 사후관리가 의료기관과 연계되어 대상자들에게 맞는 예방의료서비스가 제공될 수 있도록 국가건강검진 사후관리를 강화할 필요가 있다. 이때의 예방의료서비스는 양질의 접근성을 보장하면서 포괄적이고 지속적으로 이루어져야 하는데, 이를 위해서는 지역사회 일차의료의 단계에서 적용되는 것이 가장 효율적이라 할 수 있다. 이에 건강검진 결과에 따라 확인된 고혈압, 당뇨병, 지질이상증 등의 의심자 또는 환자는 해당 지역사회의 일차의료기관으로 의뢰를 확인하거나 연계하는 방안을 마련해야 한다.
다음으로 영국과 호주의 예에서 보듯이 공적보험제도에 추가적인 인센티브제도를 운영하여 만성질환관리의 효율화를 꾀할 필요가 있다. 현재 우리나라에도 관련 제도 및 시범사업이 진행되고 있으나 운영면이나 내용상 많은 문제들이 제기되고 있다. 이에 만성질환관리 관련 제도 및 시범사업들을 객관적으로 평가하여 통합하고, 여기에서 아껴진 예산 등을 인센티브로 활용하여 환자와 의료인들이 만성질환관리 프로그램에 자발적으로 참여할 수 있는 충분한 유인책을 포함한 모형으로 재구성할 필요가 있다.

 
1) 고민정 외, 보장성 강화를 위한 예방의료서비스의 우선순위 개발, 한국보건의료연구원, 2013. p.47.
2) 이밖에 임산부, 소아 및 청소년 등 특정 대상자를 위한 예방 및 건강증진서비스등을 강화하였음. 자세한 내용은 보고서를 참고할 것.
3) 행위코드는 CPT 99490으로서 미국 최신의료행위(Current Procedural Terminology, CPT)에 수록되어 있음.
4) 고민정 외, 전게서, p.43.
5) 이재호 외, 만성질환 관리를 위한 실행방안연구, 카톨릭의과대학, 2009.
6) 표준화 전체 환자지수(SWPE; Standardized Whole Patient Equivalent)
7) 동 조건은 GP는 당뇨병 환자 등록 후, 11~13개월 내에 당뇨관리주기(Diabetes Cycle of Care) 1회를 반드시 완료해야 함. 또한 GP는 각 당뇨병 환자 당 당뇨관리주기 1주기를 완료했을 때마다, 행위(code)에 상응하는 인센티브를 지급받게 됨.
8) 지면관계상 자세한 설명은 생략함. 세부내용은 보고서를 참고할 것.
9) 厚生労働省, 特定健康診査等基本指針について(厚生労働省告示 第150号), 2013.
10) 윤영덕 외, 건강증진 및 질병예방 영역에서의 건강보험 역할 설정, 국민건강보험공단, 2012. p.42.
11) 윤종률, 평생건강관리를 위한 예방의료서비스의 강화방안, 국민건강보험공단, 2011. p.34.

 

 

 

작성일 :

 2017-07-03

 
 
 
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