의료정책포럼
 
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한국, 일본, 대만의 건강보험제도 비교 / 김 계 현
 
 

1. 들어가며

의료보장제도는 국가마다 고유한 문화를 바탕으로 각기 다른 형태를 보이는데, 일반적으로 사회보험방식(National Health Insurance, NHI)과 국민보건서비스방식(National Health Service, NHS)으로 구분된다.1)
한국과 일본, 대만의 경우 사회보험방식을 채택하고 있으면서 유사한 의료환경, 제도 등을 가지고 있어 보건의료정책 형성에 영향을 끼치고 있다. 이로 인해 한국과 일본, 대만의 제도를 비교하는 연구는 몇 차례 시도된 바 있다. 일본의 경우 한국의 의료체계와 보험체계 형성에 많은 영향을 끼친 국가이고, 대만의 경우 한국과 일본을 연구대상으로 하여 전민건강보험(全民健康保險)제도 도입을 설계한 국가이기 때문이다.2)
현행 한국 건강보험제도의 부과방식 변경, 국고지원금 범위 등에 대한 논의가 있는 가운데, 일본과 대만 등의 건강보험제도를 비교・분석하여 시사점을 살펴보는 것이 본고의 목적이다. 다만, 지면 관계상 한국의 건강보험제도의 소개는 생략하고 주요 쟁점에 대한 비교 내용만 서술하였다.


2. 일본의 건강보험제도

1) 개요

일본은 1961년 전 국민 건강보험을 달성하였지만, 세부적으로 다양한 제도가 운용되며 제도별로 운영방식도 다양하다. 일본의 경우 직역별로 상호공제제도가 발달하면서 직장근로자들이 사회보험이 적용・실시되기 시작하였고, 직장보험에서 제외된 일반주민 등에게 지역건강보험이 실시되면서 전 국민 건강보험이 달성되었다.
먼저 1922년 제정된 건강보험법은 직장건강보험의 근거법으로 이해하면 되는데, 주로 근로자의 생활상 불안을 없애고 근로능률 향상 및 국가산업의 건전한 발달을 촉진하기 위해 시작되었다. 특히 일반 직장근로자 외에 특정 직역의 경우 근거법을 달리하여 선원보험법, 국가공무원공제조합법, 지방공무원등공제조합법, 사립학교교직원공제법에 의해 (직장)건강보험제도의 적용을 받는다. 한편 1938년에는 국민건강보험법이 제정되어 (지역)건강보험제도의 근거법이 되었고, 농림수산업 및 자영업자 등을 피보험자로 하는 제도가 시행되었으며, 이후 1973년 오일쇼크로 인한 경기침체와 국가재정 악화, 고령화에 따른 의료비 문제 등을 이유로 건강보험제도의 전면적인 개편을 통해 1980년대 초 노인보건제도와 퇴직자 의료제도가 실시되었다. 특히 2008년에는 노인보건제도를 폐지하고 고령자의 심신특성에 적합한 의료서비스 제공을 목적으로 한 후기 고령자제도가 시행되었다.3) 이를 정리하면 일본의 경우 크게 (직장)건강보험제도와 (지역)건강보험제도가 있고, 별도로 후기고령자의료제도가 있다. 이중 (직장)건강보험에는 ① 건강보험협회와 건강보험조합이 관장하는 건강보험이 있고, ② 선원보험법에 의한 선원보험 ③ 공제조합(국가공무원공제조합, 지방공무원공제조합, 사립학교교직원 공제조합)에 의한 건강보험이 운영되고 있다. 한편 (지역)건강보험제도는 국민건강보험법에 의해 농업종사자, 자영업자 등을 피보험자로 하여 운영되고 있다.


2) 주요 특징

건강보험제도의 구조는 복잡하지만, 기본적으로 강제가입에 의한 사회보험방식을 채택하고 있고, 보험자 유형별로 가입자격이 상이한 다보험자제도로 한국의 단일보험자제도와 차이가 있다.
건강보험은 질병, 부상, 사망, 출산 등 단기적인 경제적 손실에 대해 보험급여를 제공하는 것을 원칙으로 한다. 각 제도는 종류에 관계없이 6세 미만의 의무교육 취학 전의 대상자의 급여율은 80%, 취약 후부터 70세 미만에는 70%, 70세 이상은 90%의 급여율을 보장하며, 환자가 정률로 부담하는 본인부담에는 일정한 상한액을 두고 있다.
재원은 주로 보험료와 국고보조금에 의해 조달되며 재원에서 차지하는 국고보조금의 비율은 제도마다 다르다. 보험급여체계 역시 급여의 내용은 각 보험자마다 다르고, 피보험자와 피부양자마다 다르다.4)
대표적으로 직장근로자를 대상으로 하는 건강보험제도에서 보험료율은 피보험자 5.00%, 고용주 5.00%씩 부담하여 평균 10.0%이고, 제도 운용을 위한 운용비와 급여비의 16.4%를 국고에서 지원한다. 또한, 전국의 1,410개 조합으로 구성되어 있는 (직장)건강보험조합의 경우 조합에 따라 보험료율이 상이한데 2004년 7.5%였던 평균 보험료율은 후기고령자의료제도에 대한 부담 증가로 지속적으로 인상되어 2014년에는 8.86%까지 인상되었다.5)
건강보험제도의 관리운영 주체는 후생노동성으로 일본 전역의 8개소의 지방 후생국이 지방행정을 담당한다.


3) 진료비 지불 및 수가체계

의료기관을 신청에 의해 요양기관으로 참여할 수 있고, 각 지방후생국에서 보험의료기관을 지정한다. 특히 일본의 경우 의사도 보험의로서 지방후생국에 등록해야 하며, 이에 따라 보험진료를 받고자 하는 자는 보험의료기관에서 등록된 보험의에게 진료를 받아야 한다.
보험의료기관은 피보험자에게 보험급여를 제공해야 하며 진료비는 보험자로부터 보험의료기관에 지불된다.
건강보험 수가체계는 관련 법령에 의해 후생노동성장관이 결정 권한을 갖고 있으나, 중앙사회보험의료협의회(이하 중의협)의 자문을 받아 결정한다. 이때 중의협 산하의 소위원회들이 사전조정결과와 외부 위원회의 검토 등을 통해 진료수가와 관련된 과제 등을 검토한 결과들이 중의협에 보고되고 이를 검토하여 후생노동성장관이 결정한다. 이후 결정된 진료수가는 ‘진료수가의 산정방법’으로 고시된다.
중의협은 3개 그룹 20명으로 구성되는데 가입자・사용자대표 7명, 의약계대표 7명, 공익대표(위원장 포함, 국회의 승인을 거침) 6명으로 구성되고 위원장은 위원들이 공익대표 중에서 선출하게 된다.
일본의 진료수가는 원칙적으로 행위별수가제를 기본으로 의료행위별 각각의 항목에 대응한 점수를 정하고, 1점당 단가를 10엔으로 계산하여 결정하며, 특히 2003년부터는 급성기 입원의료 분야에 일본형 포괄수가제인 DPC(Diagnosis Procedure Combination)가 도입되었다.
한편 진료수가는 2년마다 개정되는데, 사회보장심의회 의료부회와 의료보험부회에서 기 수립된 진료수가개정의 기본방침에 근거해 조사 및 심의를 요구하고 중의협은 이를 받아 개정안을 작성하여 회신하게 된다.6)


4) 최근 개혁 동향

일본도 최근 개혁을 통해 의료공급체계의 개편, 의료비 적정화 계획, 외래진료의 기능 분화 및 연계 추진, 재택의료 질 향상 등을 꾀하였다. 특히 의료법 개정을 통해 의료자원의 지역 쏠림 현상을 완화하고 의료기관 종별 역할 분담 및 연계 등을 활성화하고자 하였고, 의료비 적정화를 위해서는 입원진료 부분의 수가를 개편하고, 약가를 인하하는 것을 주요 정책으로 계획하였다.
한편 의료서비스와 개호서비스의 연계를 위해 관련법을 개정하여 지방자치단체의 역할을 강화라고 지역 내 의료기관들의 네트워크를 구축하도록 하였으며 이를 위한 재정지원을 강화하였다.


3. 대만의 전민건강보험제도

1) 개요

대만은 전민건강보험제도가 도입되기 전에는 제한적으로 사회보험제도가 시행되고 있었다. 1950년대부터 시작된 다양한 직장기반의 의료보험 프로그램이 사회보험제도를 통해 대상 인구를 확대해 나갔으나, 1990년대 초기까지 보장수준은 전인구의 50%를 밑도는 수준이었다. 이 무렵 국민당 정권은 정치적 위기를 맞이하고 있었고 정치적 압력을 해소하는 방편으로 1995년 전 국민 의료보험을 도입하여 이전의 모든 의료보험 프로그램들을 통합하고자 하였다.7)
대만이 ‘전 국민 의료보장제도’를 통해 달성하고자 했던 목표는 전 국민을 대상으로 한 제도를 통해 사회적 안정을 유지하고, 의료접근성을 높이며, 제도의 효율성을 증진시키는 것이었다.
1995년 3월부터 시작된 대만의 전민건강보험제도는 단일보험자에 의한 전 국민 의료보장 체계를 달성하였고, 이후 2013년부터는 제2세대 전민건강보험이 시작되었다. 제2세대 전민건강보험의 주관부처는 위생복리부(衛生福利部, Ministry of Health and Welfare)이고, 보험자는 중앙건강보험서(中央健康保險署, National Health Insurance Administration)로 실질적으로 전민건강보험제도를 관리・운영하고 있다. 중앙건강보험서는 운영상의 효율을 높이고 민원편의를 위해 지방분권적 관리운영방식을 채택하고 있다. 타이페이에 본부를 두고 6개(타이페이, 북부, 중부, 남부, 동부, 카오핑)의 지부가 행정구역별로 운영을 담당한다.
제2세대 전민건강보험의 주요 개혁 방향은 보험료 부과체계의 개편, 정부의 재정책임 확대, 운영조직의 재정비, 의료자원의 효율적 관리를 위한 조치, 소외계층 지원 및 자격취득 기준 강화, 주요 정보의 투명화이다.


2) 주요 특징

전민건강보험의 피보험자는 4개월 이상 대만에 거주하거나 정식 근로자로 고용된 사람이면 누구나 전민건강보험에 가입해야 하고, 피보험자는 본인과 그 부양가족이다. 피보험자는 전민건강보험법에 임금근로자, 자영업자, 농어민, 직업군인, 저소득계층, 퇴역군인 및 기타의 6개 군과 세부 13개 종으로 분류된다. 한편 저소득 계층은 물론 중증질환자(암, 혈액투석, 혈우병과 정신질환 등), 정신 및 신체장애자, 저소득 70세 이상의 노인 등을 사회적 취약계층으로 보고, 이들의 보험료를 국가가 보조해 주는 제도를 운용하여 의료보장의 사각지대를 줄이고자 노력하고 있다.
전민건강보험의 급여범위는 의사서비스, 병원진료, 처방 약, 치과 서비스 등 포괄적인 급여범위를 유지하고 있으며, 주요재원은 보험료 수입이 95% 이상이고, 나머지는 담배나 복권 수입 등이다.
보험료는 피보험자의 적용 군별로 보험료 분담률이 다르게 적용되고 보험료 부과기준은 표준소득등급표에 의거 전 국민에게 적용된다. 대만의 경우 월 소득이 명확한 근로자는 표준소득등급을 적용하나 자영업자와 농민의 경우는 특별한 자산조사 등은 실시하지 않고 해당 군 가입자들의 평균 보험료를 기반으로 보험료를 부과한다. 적용 대상군별 보험료의 분담비율은 다음과 같다.
보험료율의 경우 2000년에 4.55%였으나 2010년 4월을 기준으로 5.17%로 인상된 바 있다.8) 또한, 건강보험제도의 운용을 위한 대만 정부는 일정 부분 재정을 지원하고 있는데, 전민건강보험 전체 재정에 대한 국고지원 현황은 2001년 37.4%, 2005년 33.3%, 2007년 32.4% 등 약 30% 이상의 국고보조의 비율을 유지하여 왔으며, 제2세대 전민건강보험법에서는 36% 이상의 재정책임을 명문화하였다.9)
한편 대만의 경우 의료기관이 전민건강보험제도의 적용을 받는 요양기관이 되기 위해서는 중앙건강보험서(우리나라의 건강보험공단)와 계약을 해야 한다. 즉 우리나라와 같이 요양기관을 강제로 지정하는 구조가 아닌 의료인의 자유의사에 따라 건강보험제도에 적용받는 요양기관으로 참여할 수 있는데, 전체 의료기관 중 약 93.2%(서의병원급 의료기관 100%, 의원급 90%, 중의병원 83.3%, 중의의원 93.4%, 치과 98.1% 등)가 요양기관으로 계약되었다.10)


3) 진료비 지불 및 수가체계 등

중앙건강보험서와 계약된 의료기관에 대한 진료비 지불제도는 총액계약제가 대표적이되, 세부적인 총액을 정함에 있어서는 행위별수가제, 포괄수가제, 인두제 등을 적용한다. 대만은 전민건강보험의 기획 당시부터 증가할 의료비 문제 해결과 재정책임 강화 등을 목적으로 총액계약제 실시를 전민건강보험법에 명시하였다. 이로 인해 1998년 치과부문이 총액계약제를 도입한 이후, 1999년 한방 부분, 2001년 의원급 의료기관, 2002년 병원급 의료기관에 대해 총액계약제를 확대・시행하게 되었다. 즉 의원, 병원, 치과, 한의 등 부문별 진료비 총액을 의료계와 계약한 후 각 기관은 행위별수가제, 포괄수가제, 일당정액제, 인두제 등을 복합적으로 적용하여 진료비를 지불받게 된다. 특히 전체적으로 부문별 총액을 계약하는 방식이나 대부분 의료행위는 행위별수가제를 기반으로 하며, 입원부문 155개 질환은 포괄수가제를, 만성정신과병동, day care 부문은 일당정액제, 도서벽지 등은 인두제를 기반으로 한다. 특히 전체적으로 총액계약제를 대표적 지불제도로 하기 때문에 정교한 진료비 심사제도가 필요하지 않아 진료비심사평가기구가 따로 없고, 의료기관이 청구한 진료비는 중앙건강보험서에서 심사를 하되 중앙에서 하는 것이 아니라, 6개 지역분국으로 나누어 분국단위로 심사한다.


4) 대만 제2세대 전민건강보험의 주요 내용11)

제2세대 개혁의 가장 큰 목표는 급증하는 의료비 문제를 해결하고 몇 번의 불안정을 겪었던 보험재정을 안정적으로 확보하고 관리하는 것이었다. 이를 위해 가입자의 지불능력에 따라 보험료 부담의 형평성을 달성하고, 보험재정에 대한 정부의 책임을 강화하였다.
우리나라를 비롯하여 많은 국가들이 보험재정의 확보를 위해 보험료 부과체계 개편을 논의하고 있으나 대부분 수입의 관점에서 가입자에게 적용되는 방안을 모색한다. 그러나 대만의 경우 정부의 재정 기여비율을 법률에 명시함으로써 전민건강보험제도에 대한 정부의 책임의식과 운영의지를 반영하였다고 볼 수 있다.
한편 제2세대 개혁에서는 사회적 소외계층에 대한 지원과 배려라는 기조를 더욱 확대・발전시켰다. 즉 정부에서 정한 빈곤선 미만의 소득자인 사회적 약자 계층에 대해 보험료 부담을 면제해주고, 진료 시 발생하는 본인부담금도 면제하였다. 또한, 이차적 보호제도로는 구제기금에 의한 대부제도를 통해 본인부담 진료비를 1년간 무이자로 융자하거나, 분할하여 상환하는 제도를 운용하였다.12) 제2세대 개혁에서는 이를 더욱 확대하여 기존의 저소득층을 교도소 수감자나 장애인, 실업자 등의 사회적 소외계층에 대한 혜택을 확대하였다.
대만의 경우 전민건강보험제도의 운영에서 정부의 역할과 힘이 큰 편이다. 그러나 관련 위원회나 기구를 조직함에 있어 의료공급자를 전민건강보험 운영의 한 축으로 삼아 보험자와 동등하게 참여시키고자 하였고, 의료기관과의 계약을 통해 보험의료기관을 확보하여 의료공급자의 자율성을 보장하고자 하였다.13)


4. 3개국 건강보험제도의 주요 비교사항 및 시사점

한국과 일본, 대만은 사회보험방식(NHI)의 건강보험제도를 통해 전 국민 의료보장을 달성하였고, 특히 대만의 경우 한국과 제도 운용의 구조적 모습도 유사하다.
3개국의 건강보험제도 관련 주요 지표들을 비교해 보면 대표적인 지표인 GDP 대비 경상의료비 비율은 2014년 기준 한국 7.1%, 일본 10.2%, 대만 6.6%(2011년 기준), 국민의료비 중 공공지출은 한국 55.5%, 일본이 83.6%, 대만 65.0%이다.14) 한편 가입자가 부담하는 보험료율의 경우 단순 비교는 어렵지만, 직장가입자 기준 수치상으로는 한국이 6.12%(2016년 기준) 가장 낮고, 일본 평균 8.86%로 가장 높다. 대만의 경우 국민건강보험공단(2014)이 발표한 실질 건강보험료율은 8.35% 수준으로 한국보다 높은 상황이다.15) 한국의 건강보험제도가 ‘저부담과 저보장’ 구조로 설계되어 운영됨에 따라 보장성 등 많은 문제들이 제기되고 있는 상황에서 ‘적정부담과 적정보장’의 논의가 필요할 것으로 보인다.
한편 대만과 일본에서 최근 이루어진 개혁의 내용 중에는 건강보험제도 운용에 정부의 재정책임을 강화한 대만의 사례와 의료전달체계 개선을 위한 일본의 정책개선에 주목할 필요가 있다.

 
1) 사회보험방식은 보험의 기전을 이용하여 국민들의 질병, 상해 등으로 인한 생활의 위협으로부터 보호하기 위해 국가가 법으로 보험가입을 의무화하여 보험료나 기금을 갹출하고 급여내용을 규정하여 실시하는 제도이고, 국가보건서비스방식은 영국의 경우가 대표적으로 조세로 재원을 조달하여 전국민에게 의료서비스를 제공하는 것이다. 문옥륜, 의료보장론, 신광출판사, 2005, p.83.
2) 박기동, 일차의료 강화를 위한 의료체계 및 건강보험체계 개선 방향: 한국, 일본, 대만의 비교분석, 가정의학회지 2003;24:328-345.
3) 김도훈 외, 주요국의 건강보장제도 현황과 개혁동향, 국민건강보험 건강보험정책연구원, 2014. 11.
4) 정희정 외, 한국과 일본 의료보험제도 비교연구, 일본근대학연구 제31권 제1호, 2011.
5) 김명중, 일본에서 사업주의 사회보험료 부담, 국제노동동향, 2015. 5. p.69
6) 김도훈 외, 전게서, 44~48면. 참고
7) 강창현, 건강보험제도형성에 관한 한국과 대만 비교연구, 한국행정학회 2009년 춘계학술대회 자료집, 한국행정학회, 2009.
8) 서남규 외, 대만 출장결과 보고서, 국민건강보험공단, 2011.
9) http://www.nhi.gov.tw/Resource/webdata/20518_2_201
10) 위생복리부 중앙건강보험서, NATIONAL HEALTH INSURANCE 2015-2016 ANNUAL REPORT, 2016. p.35.
11) 김계현 외, 대만 제2세대 전민건강보험법의 주요내용과 시사점, 아주법학 제7권3호, 2013.
12) 백승기, 한국과 대만의 의료보험 통합정책에 관한 비교분석, 한국행정학회 학술대회 자료집, 2008.
13) 이규식, 대만의 총액계약제, 국립암센터 보건정책고위과정 강의 자료, 2004.3.
14) 보건복지부, 2014 국민보건계정, OECD Health Data, 2016. 단, 대만의 경우 OECD 회원국이 아닌 관계로 별도의 자료를 참고하였음.
15) 대만의 경우 피부양자수에 따라 보험료 부담에 차이가 있는데, 국민건강보험공단(2014)이 추정한 대만과 한국의 실질 건강보험료 비교에 따르면, 한국의 피부양자는 보험료를 부담하지 않는 반면 대만의 경우 피부양자가 평균 0.7명으로, 이를 대입하면 대만의 실질 건강보험요율은 8.35% 수준이라고 보고하였음. 정현진 외, 주요국의 건강보장제도 현황과 개혁동향, 국민건강보험공단, 2014.
참고문헌
문옥륜, 의료보장론, 신광출판사, 2005.
박기동, 일차의료 강화는 위한 의료체계 및 건강보험체계 개선 방향: 한국, 일본, 대만의 비교분석, 가정의학회지 2003;24:328-345.
김도훈 외, 주요국의 건강보장제도 현황과 개혁동향, 국민건강보험 건강보험정책연구원, 2014. 11.
강창현, 건강보험제도형성에 관한 한국과 대만 비교연구, 한국행정학회 2009년 춘계학술대회 자료집, 한국행정학회, 2009.
김계현 외, 대만 제2세대 전민건강보험법의 주요내용과 시사점, 아주법학 제7권3호, 2013.
김명중, 일본에서 사업주의 사회보험료 부담, 국제노동동향, 2015. 5.
보건복지부, 2014 국민보건계정, OECD Health Data, 2016.
백승기, 한국과 대만의 의료보험 통합정책에 관한 비교분석, 한국행정학회 학술대회 자료집, 2008.
서남규 외, 대만 출장결과 보고서, 국민건강보험공단, 2011.
정현진 외, 주요국의 건강보장제도 현황과 개혁동향, 국민건강보험공단, 2014.
정희정 외, 한국과 일본 의료보험제도 비교연구, 일본근대학연구 제31권 제1호, 2011.
일본 후생노동성 http://www.mhlw.go.jp/english/wp/wp-hw9/dl/02e.pdf
대만 위생복리부 NHIA, National Health Insurance in Taiwan Annual Report, 2016.

 

 

 

작성일 :

 2017-01-20

 
 
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