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한국・미국・호주의 의료취약지 인센티브제도 비교 분석 / 박 지 은
 
<편집자 주> 정부의 원격의료 추진 이유에도, 의과대학 신설 추진 사유에서도 자주 언급되는 것이 바로 ‘의료취약지’의 의사 부족이다. 우리나라는 도서산간 벽지 등 의료취약지 문제 완화를 위해 공중보건의사 제도를 활용해오고 있다. 그러나 근래 들어 의학전문대학원 체제로 인해 공중보건의사 공급 자체가 줄어들어 사회적으로 큰 문제가 되고 있다. 정부는 그간 시원한 해법을 내놓고 있지 못했다. 물론 최근 대다수 의학전문대학원이 다시 의과대학 체제로 회귀하면서 향후에는 공중보건의사 공급이 안정적으로 전환될 것으로 기대된다. 그렇지만, 의료취약지에 대한 근본적인 해결책이 될 수 없다는 한계점을 여전히 내포하고 있다.
이에 의료취약지에 의료인력을 확보하고 유지하기 위한 효과적인 대안에 대해서 모색해 볼 필요가 있다. 특히 해외의 인센티브 제도 등 사례를 검토하여 우리에게 적용할 시사점은 없는지 살펴봄으로써 의료취약지의 의료공백을 최소화 할 수 있는 정책적 대안을 모색해 볼 수 있다.
 

1. 들어가며

정보・통신 및 교통의 발달은 보건의료계 여러 다양한 문제를 해결하는데 일조하고 있지만, 의료취약지 문제는 여전히 난제로 남아있다. 특히 의료인력 수급문제는 국내 의료취약지 해소에 있어 가장 시급하게 해결해야 할 사안으로, 이를 위해 정부는 1980년 「공중보건의사 제도」를 도입하여 필수적인 의료 필요가 충족될 수 있도록 의료취약지에 의료인력을 배치하고 있다. 하지만, 제도의 특성상 의료인이 자발적으로 의료취약지에서 근무하는 것이 아니며 근무기간 역시 3년(2016년 기준)으로 정해져있다는 점을 고려해 볼 때, 의료취약지의 의료인력 유치 및 유지의 근본적인 문제해결을 위해서는 「공중보건의사 제도」 이외 다양한 정책적 보완이 필요한 것으로 보인다.
세계보건기구(World Health Organization; WHO) 보고서(2013) ‘개발도상국에서의 의료취약지 소재 의료인력 유치 및 유지에 관한 연구’에서는 의료취약지 지원제도의 특성을 크게 4가지(교육, 규제, 인센티브, 생활환경개선)로 구분했다. 이 중 보건의료 정책결정자(policy-maker)가 의료인력의 유치 및 유지에 있어 가장 중요하게 여기는 정책은 인센티브 제도로, 이들은 주로 정치・경제적인 맥락에서 실현가능한 금액 및 지원방식을 선정하는데 중점을 두고 있다.1) 실제로 인센티브 제도는 의료취약지 소재 의사인력 유치 및 유지에 긍정적 효과를 보인다고 여러 해외 연구를 통해 입증된 바 있다.2)
공공의료기관을 대상으로 진행된 설문조사 결과에 의하면, 국내 공공병원에서 의사인력 확보가 어려운 이유로 ‘연봉, 복지 여건 등 경제적 요인’이 77.4%의 응답률을 보였다.3) 국내 역시 의료취약지 인센티브와 관련된 제도들이 시행되고 있지만, 인센티브 지급대상자의 범위를 특정 지역거점 공공병원과 의무직렬공무원으로 한정하고 있다. 이에 본고에서는 국내 의료취약지 인센티브와 관련된 현행 제도의 고찰과 국외에서 시행 중인 의료취약지 인센티브 제도를 분석한 결과를 바탕으로 국내 적용가능한 정책적 시사점을 도출하고자 한다.


2. 국내 의료취약지 인센티브제도 및 재정지원사업

1) 보건진료직렬 공무원에 대한 특수업무수당

정부는 「대통령령」 제27258호 공무원수당 등에 관한 규정 제14조에 의거하여 도서벽지와 같은 의료취약지에서 보건의료와 같이 특수한 업무에 종사하는 공무원에 한해 특수업무수당을 지급하고 있다. 이에 따르면 보건진료직렬 공무원이란, 주로 「의료법」 제2조 제2항 및 「약사법」 제2조 제2호 규정에 명시된 의무·약무·간호직 공무원(간호직렬군무원 및 약무직렬군무원)을 일컬으며, 그 외 의사·치과의사·약사 면허증 비소지자이지만 보건의료 업무를 직접 담당하는 공무원 역시 포함한다.
이 제도의 혜택을 받을 수 있는 의사는 전문의 수련여부 및 지역의 취약정도에 따라 월별 특수업무수당을 차등 지급받게 된다. 국내 모든 도서벽지는 업무지에서 시·군·구청 및 생활편의시설(역 및 시외버스 정류장, 병·의원, 금융기관 등)까지의 거리 등 총 13가지 기준에 따라 점수가 매겨지고, 총 점수를 근거로 (가)-(라) 지역으로 구분된다.4)


2) 의료취약지 파견 의료인력 인건비 지원제도

보건복지부는 「지방의료원의 설립 및 운영에 관한 법률」 제17조에 의거하여, 2011년부터 의료취약지 공공병원에 파견하는 국립대병원 전문의 의사인력 인건비의 50%를 지원하는 「의료취약지 파견 의료인력 인건비 지원사업」을 시행중이다. 이 제도는 국립대병원과 지역거점 공공병원을 연계하여 국립대병원 의료인력의 지역거점 공공병원으로의 파견을 통해 해당 지역의 의료접근성 및 진료만족도와 국립대병원의 공공을 향상시키는 것을 목적으로 하고 있다. 지원 대상 지역거점공공병원이 대학병원 또는 국립중앙의료원과 의료인력교류협약(MOU) 체결 후 의사인력을 파견 받는 경우 인건비를 보조하는 것을 원칙으로 한다. 총 지원인원은 ‘의료기관별 필요 전문의 수’ 및 국립대병원 ‘임상교수요원’ 정원 증원 확정 기관을 참고하여 결정되고, 해당 의료인은 1인당 지원 상한액 국비 100백만원을 차등적으로 지원받게 된다.
시행 첫해부터 2013년까지 한해 5명 내외의 의사들에게 총 5억원을 지원했던 이 제도는 2014년 의료경쟁력 및 공공의료기능 강화를 위해 총 지원 예산이 전년 대비 10배 증가한 50억원으로 증액되었으며, 의사는 약 10배, 지원대상 의료기관의 경우 약7배로 대폭 확대되었다(표1).


3. 미국 의료인부족지역(Health Professio- nal Shortage Area; HPSA) 인센티브제도

미국 보건자원 및 서비스 국(Health Resources and Services Administration; HRSA)은 지역간 건강불평등 문제 해소 및 국민의 건강수준 향상을 목적으로 의료인부족지역(HPSA) 지원제도를 시행하고 있다. HPSA는 크게 세 가지 타입(지역, 인구, 시설)으로 구분되고, 해당지역의 의사인력 부족정도(인구 대비 의료인 비율)에 따라 의료취약정도가 결정된다(표2). HPSA 지원제도는 메디케어(Medicare)와 메디케이드(Medicaid)를 통해 인센티브 지불 뿐만 아니라 의료인 교육 및 채용 지원, 외국인 출신 의사들의 비자 면제 등 다양한 혜택을 제공하고 있다.5)

1989년 특정 도서벽지의 의사들을 대상으로 총 급여의 5%를 인센티브로 지급하는 시범사업을 시작으로 제도의 기틀을 마련하였고, 시행 2년 후인 1999년 인센티브 지급기준 대상범위(지역: 전 지역, 금액: 10%, 의료공급자: 의사, 정신과의사, 치과의사)를 확대하였다.6) 의사가 HPSA 인센티브 제도의 혜택을 받기위해서는 가정의학과, 내과, 소아청소년과 및 일반의학을 전공한 전문의여야 하고, 한 주당 40시간 이상을 진료활동에 할애해야 한다. 하지만, 의사가 이 두 조건을 충족시킨다하여 모든 진료행위에 대해 보상받을 수 있는 것은 아니다. 의사는 본인이 HPSA에서 행한 모든 진료행위 중 미국 의사수가표(Medicare Fee Schedule Database; MFSDB)에서 제시한 전문적/기술적 요소 지표(Professional Component /Technical Component indicator)에 해당하는 행위에 한에서만 인센티브를 지급받을 수 있다.7) 아직까지 HPSA 인센티브 제도의 효과 및 성과에 대해 보고된 바는 없다. 하지만, 미국 정부가 지난 30여 년간 의료취약지 인센티브 제도에 방대한 예산을 편성한 것을 미루어 볼 때, 인센티브 제도가 의료취약지 해소를 위한 핵심사업임을 알 수 있다.
HPSA 소재 의사들은 HPSA 인센티브제도 이외에도 여러 다른 유관정책을 통해 추가 지원금을 받을 수 있다. 메디케어에서 진행하는 전자건강기록(Electronic Health Record; EHR) 프로그램에 참여한 의사들은 참여기간에 따라 일정금액의 인센티브를 받을 수 있는데, HPSA 소재 의사들의 경우 기존 EHR 인센티브 금액보다 10% 인상된 금액을 보너스로 지급받았다. 비록 2014년에 참여한 의사를 마지막으로 EHR 프로그램은 종료되었지만, 범국가적 차원의 시범사업 인센티브 금액 산정기준에서 역시 의료취약지 소재 의사를 우대해준다는 점에서 주목할 만한 의미가 있다.


4. 호주 의료취약지역 인센티브 프로그램(General Practice Rural Incentives Program; GPRIP)

호주 의료취약지역 인센티브 프로그램(GPRIP)은 의료취약지 내 보건의료인력 유지를 목적으로 하고, 이를 발판삼아 지역간 의료불균형 해소를 통해 국가 보건의료 질 향상을 최종 목표로 삼고 있다. GPRIP 인센티브 지급대상자는 의사에 국한되며, 기본적으로 분기(quarter)와 근속레벨(year level) 두 가지 기준을 근거로 인센티브 지급여부와 금액이 정해진다. GPRIP 인센티브 금액은 일차적으로 4분기 내에 행해진 진료행위들을 근거로 산출되며, 이 후 GPRIP에 참여하는 기존 및 신규의사들의 지역 및 승인분기(active quarter)에 따라 인센티브 지급 여부와 최종 액수가 정해지게 된다.
근속레벨은 GPRIP참여 중 진료 지속기간을 의미하고 의사 1인당 4번의 승인분기를 인정받을 때 마다 근속레벨 역시 한 단계씩 상승하여 최대 근속레벨 5까지 받을 수 있다(표3).8)


5. 나가며

의료취약지 해소에 있어 의료취약지 인센티브제도는 주요 핵심 방안 중 하나이다. 이미 해외 여러 나라에서는 각 국가의 보건의료체계 안에서 실정에 맞는 인센티브제도를 시행하고 있으며, 국내 역시 「의료취약지 파견 의료인력 인건비 지원사업」과 「보건진료직렬 공무원에 대한 특수업무수당」을 통해 의료취약지 소재 의사를 대상으로 국가적 차원의 재정지원을 해주고 있다. 하지만, 아직까지 현행 국내 제도의 실효성 및 효과성에 대한 평가가 시행된바 없고, 지원규모도 충분하지 않다. 본고의 주목적이었던 국내외 의료취약지 인센티브 제도를 비교분석한 결과, 한국·호주·미국의 의료취약지 인센티브 제도간의 차이점은 크게 두 가지로 요약될 수 있다.
첫째, 국내 의료취약지 인센티브제도는 인센티브 지급대상자의 범위가 상당히 제한적이다. 현행 국내 인센티브제도인 「보건진료직렬 공무원에 대한 특수업무수당」의 경우, 보건의무직군에 명시된 의무직렬공무원에 해당하는 의사들에게 특수업무수당 형태로 인센티브를 지급할 뿐 그 외 의료취약지 소재 의사들은 포함하지 않는다. 인센티브제도는 아니지만 국가적 차원의 의료취약지 재정지원 사업인 「의료취약지 파견 의료인력 인건비 지원사업」의 경우, 국립대병원에 소속된 의사들 중 파견조건에 부합하는 소수의 의사들에 한해서 지원해주고 있으며 이조차도 전국 55명(2015년 기준)으로 국한되어 있다. 이에 반해 미국과 호주에서는 의료취약지로 지정된 지역 소재 의료기관에 근무하는 모든 의사들에게 정해진 기준에 맞는 인센티브를 제공한다.
둘째, 국내 의료취약지 인센티브는 근속기간 등에 대한 고려없이 일괄적으로 동일한 금액의 인센티브를 제공하고 있다. 국내 인센티브 제도는 지역별로 차등하게 금액을 산정하고 있지만, 월별 지급액이 일정하게 고정되어있고 근속기간은 고려대상에서 제외된다. 이에 반해 호주의 경우, 의료취약지에서의 근속기간이 장기화 될수록 이에 상응하는 인센티브를 차등적으로 지급해주고 있다. 즉, 의사들의 근무기간이 장기화될수록 인센티브 금액 산정시 우대해줄 뿐만 아니라 근속기간과 근무지 주변 생활환경의 열악정도를 동시에 고려한다는 점에서 역시 국내 인센티브금액 산정방식과 뚜렷이 구분되는 특징 중 하나이다.
의료취약지 인센티브 제도의 궁극적 취지가 의료인력의 유지 및 유치라는 점을 감안한다면, 현행 국내 제도는 분명히 개선되어야 할 부분들이 있다. 우선, 인센티브 지급대상자 선정에 있어 형평성 문제를 유발시킬 수 있다. 또한, 현 제도에는 의료취약지에서의 장기근속자에 대한 특별한 우대사항 역시 전무하기 때문에 의료인력 유지율 향상을 위한 정책적 제고가 필요하다. 현행 의료취약지 인센티브 제도를 확대하자는 의견이 지배적이긴 하나 국내 실정상 해외의 인센티브를 그대로 차용하는 방식은 실효성이 떨어질 수도 있다는 점을 고려해야한다. 즉, 국내 의료취약지 해소방안은 인센티브제도의 확대만으로 해결될 것이 아니라, 공중보건의제도 개선을 통한 공중보건의사의 활용방안과 보건소 기능의 재정립 등과 같이 의료취약지 문제와 밀접히 연관된 보건의료정책 사안에 대한 고찰 역시 병행되어야 할 것이다.

1) Edson Araujo and Akiko Maeda, How to recruit and retain health workers in rural and remote areas in developing countries: A guidance note, WHO, 2013.
2) 박지은, 국내외 의료취약지 인센티브제도 현황 분석 및 개선방안, 의료정책연구소 워킹페이퍼, 2017년 3월(예정).
3) 오주환, 취약지역 해소를 위한 공공의료인력 양성 기반 구축 방안, 서울대학교 의과대학, 제3회 공공의료포럼 발표자료, 2016년12월15일.
4) 구체적인 도서벽지 지역등급 구분기준은 「공무원수당 등에 관한 규정」 별표 7의 2 ‘특수근무수당(도서벽지수당) 지급대상 지역등급 구분기준표’에서 확인할 수 있음.
5) Community Health Councils Inc. Health Professional Shortage Areas: A History and Guide to Proposed Revisions, 2012.
6) CMS, Medicare Claims Processing Manual: Chapter 12- Physicians/Nonphysician Practitioners. 2012.
https://www.cms.gov/Regulations-and-Guidance/Guidance/Manuals/downloads/clm104c12.pdf. [Accessed Nov 12, 2016].
7) 전문적/기술적 요소 지표에 대한 자세한 설명은 CMS에서 발간한 보고서 ‘Medicare Claims Processing Manual: Chapter 12-Physicians/Nonphysician Practitioners, Last Updated: Mar 2016’에서 확인할 수 있음.
8) 박지은, 국내외 의료취약지 인센티브제도 현황 분석 및 개선방안, 의료정책연구소 워킹페이퍼, 2017년 3월(예정).
 

 

 

 

작성일 :

 2017-01-20

 
 
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